Home arrow Lid worden arrow Registratie formulier printen
Registratie formulier Print E-mail
AANVRAAG EN  REGISTRATIE GEGEVENS LIDMAATSCHAP              opnemen in ledenlijst 
NAAM                :________________________________________                       ja
ADRES               :________________________________________                       nee
POSTCODE        :________________________________________                         nee
PLAATS             :________________________________________                        ja
LAND                 :________________________________________                        ja
ROEPNAAM        :________________________________________                        nee
GEB. DATUM       :________________________________________                        nee
TELEFOON          :_____________________ 06- _______________                          ja/nee
E-MAIL                :________________________________________                       ja/nee
Let op: Alle correspondentie van de club (behalve het clubblad), zal alleen naar
dit emailadres worden gestuurd
WEBPAGE         :________________________________________                           ja/nee
SERIE AUTO      : SA/FB/FC/FD                                                                                     ja
TYPE                 :_________________________________________                         ja
BOUWJAAR       :_________________________________________                         ja
KENTEKEN         :_________________________________________                          ja/nee
KLEUR               :_________________________________________                         ja
CHASSIS NR      :_________________________________________                         nee
MEDLCODE        :_________________________________________                          nee
AFGIFTE D 1       :_________________________________________                         nee
INGEVOERD       :_________________________________________                          nee
BIJZONDERHEDEN over de auto : _____________________________________________
Het inschrijfgeld en de eerste contributie maak ik over naar NL78SNSB0906525446 van de Rx-7 Club te Susteren
□ Hierbij machtig ik de club om, tot wederopzegging, de contributie in het vervolg automatisch te incasseren
   van de rekening waarvan ik mijn eerste betaling heb gedaan.
□ Ik maak geen gebruik van automatische incasso.
□ Ik maak gebruik van elektronische post en wil mijn post alleen via bovenstaand emailadres ontvangen
□ Ik maak geen gebruik van elektronische post en wil mijn post alleen op bovenstaand postadres ontvangen
□ Ik maak gebruik van het familie lidmaatschap. (alleen voor inwonende familieleden van RX-7 leden)
.
.
.
Datum: ................................ , te .........................................                                               Opsturen naar: Marco de Leeuw
                                                                                                                                                                          Penningmeester RX-7 Club
                                                                                                                                                                          Feurthstraat 76
Handtekening:....................................................................                                                                           6114 CX Susteren
 
RX-7 club members NOF
marco d l 04.jpg