AANVRAAG EN REGISTRATIE GEGEVENS LIDMAATSCHAP opnemen in ledenlijst NAAM :________________________________________ jaADRES :________________________________________ neePOSTCODE :________________________________________ neePLAATS :________________________________________ jaLAND :________________________________________ jaROEPNAAM :________________________________________ neeGEB. DATUM :________________________________________ neeTELEFOON :_____________________ 06- _______________ ja/neeE-MAIL :________________________________________ ja/neeLet op: Alle correspondentie van de club (behalve het clubblad), zal alleen naar dit emailadres worden gestuurdWEBPAGE :________________________________________ ja/neeSERIE AUTO : SA/FB/FC/FD jaTYPE :_________________________________________ jaBOUWJAAR :_________________________________________ jaKENTEKEN :_________________________________________ ja/neeKLEUR :_________________________________________ jaCHASSIS NR :_________________________________________ neeMEDLCODE :_________________________________________ neeAFGIFTE D 1 :_________________________________________ neeINGEVOERD :_________________________________________ neeBIJZONDERHEDEN over de auto : _____________________________________________Het inschrijfgeld en de eerste contributie maak ik over naar 56.27.50.061 van de Rx-7 Club te Susteren □ Hierbij machtig ik de club om, tot wederopzegging, de contributie in het vervolg automatisch te incasseren van de rekening waarvan ik mijn eerste betaling heb gedaan. □ Ik maak geen gebruik van automatische incasso.□ Ik maak gebruik van elektronische post en wil mijn post alleen via bovenstaand emailadres ontvangen□ Ik maak geen gebruik van elektronische post wen wil mijn post alleen op bovenstaand postadres ontvangen□ Ik maak gebruik van het familie lidmaatschap. (alleen voor inwonende familieleden van RX-7 leden)
...Datum: ................................ , te ......................................... Opsturen naar: Marco de Leeuw Penningmeester RX-7 Club Feurthstraat 76Handtekening:.................................................................... 6114 CX Susteren |
Lid worden 
